一､ 参 保 居 ⺠ 在 哪 ⾥ 看 病 就 医 能 获 得 医 保 报 销 ?
参 保 居 ⺠ 在 医 保 定 点 医 疗 机 构 看 病 就 医 可 按 规 定 获 得 医 保报 销 ｡ ⽐ 如 在 当 地 医 保 定 点 的 村 卫 ⽣ 室 ､ 乡 镇 卫 ⽣ 院 ､ 社 区 卫 ⽣服 务 中 ⼼ ､ 县 ⼈ ⺠ 医 院 ､ 县 中 医 院 ､ 市 ⼈ ⺠ 医 院 ､ 市 中 医 院 等 医 疗机 构 ｡
⼆ 、参 保 居 ⺠ 普 通 ⻔ 诊 能 报 销 吗 ?
能 ｡ 在 本 地 县 级 及 以 下 医 保 定 点 医 疗 机 构 看 普 通 ⻔ 诊 , 医 保⽬ 录 范 围 内 费 ⽤ 可 以 报 销 , ⼀ 年 最 多 可 以 报 销 3 0 0 元 ｡ 其 中 , 在一级 及 以 下 医 疗 机 构 ( 如 村 卫 ､ 乡 镇 卫 ⽣ 院 ) ⽆ 起 付 线 , 报 6 0 % ;在 县 级 医 疗 机 构 ( 如 县 ⼈ ⺠ 医 院 ) 起 付 线 5 0 元 / 次 , 报 5 0 % ｡
三 ､ 参 保 居 ⺠ 享 受 医 保 ⻔ 诊 重 症 慢 性 病 待 遇 的 条 件 有 哪 些 ?
参 保 居 ⺠ 享 受 医 保 ⻔ 诊 重 症 慢 性 病 待 遇 需 要 同 时 具 备 以 下三 个 条 件 :
1 . 所 患 疾 病 是 当 地 确 定 的 医 保 ⻔ 诊 重 症 慢 性 病 的 病 种 , 且 达 到该 病 种 的 病 情 指 征 ｡
2 . 本 ⼈ 申 请 , 提 供 近 两 年 内 ⼆ 级 及 以 上 医 疗 机 构 该 病 的 住 院病 历 及 相 关 确 诊 材 料 , 经 审 核 通 过 ｡ 可 通 过 住 院 医 院 的 医 保 办 ( 医 保科 ) 申 请 , 也 可 ⾃ ⾏ 在 线 上 ( 如 ⽀ 付 宝 河 南 医 保 ⼩ 程 序 ､ 豫 事办 等 平 台 ) 按 提 示 提 交 相 关 资 料 申 请 ｡
3 . 在 ⻔ 诊 重 症 慢 性 病 定 点 医 院 治 疗 该 病 种 发 ⽣ 的 ⻔ 诊 费 ⽤ ,可 享 受 ⻔ 诊 重 症 慢 性 病 报 销 待 遇 ｡
四 ､ 哪 些 医 疗 费 ⽤ 可 以 医 保 报 销 ? 怎 样 报 销 ?
参 保 居 ⺠ 在 医 保 定 点 医 院 发 ⽣ 的 医 保 政 策 范 围 内 医 疗 费 ⽤可 以 纳 ⼊ 医 保 报 销 ｡医 保 政 策 范 围 内 医 疗 费 ⽤ 是 指 医 保 可 以 直 接 按 ⽐ 例 ⽀ 付 的费 ⽤ ｡ 纳 ⼊ 医 保 基 ⾦ ⽀ 付 范 围 的 药 品 ､ 检 查 ､ 诊 疗 ､ 床 位 费 等 医疗 费 ⽤ 中 , 分 为 甲 类 和 ⼄ 类 两 种 , 其 中 , 甲 类 费 ⽤ 可 由 医 保 基 ⾦直 接 按 ⽐ 例 ⽀ 付 , ⼄ 类 费 ⽤ 需 要 参 保 ⼈ ⾸ 付 ⼀ 定 ⽐ 例 后 , 再 由 医保 基 ⾦ 按 ⽐ 例 ⽀ 付 ｡
五 ､ 住 院 花 费 ⽐ 较 ⾼ , 城 乡 居 ⺠ ⼤ 病 保 险 怎 么 申 请 报 销 ?
⼤ 病 保 险 不 需 要 申 请 就 可 以 直 接 报 销 ｡ ⼤ 病 保 险 是 在 基 本 医保 按 ⽐ 例 报 销 的 同 时 , 把 按 ⽐ 例 个 ⼈ 负 担 的 部 分 累 计 到 ⼤ 病 保 险可 以 报 销 的 费 ⽤ ⾥ ｡ 当 相 应 费 ⽤ 累 计 到 1 . 1 万 元 时 , 超 出 1 . 1 万元 以 上 的 部 分 , ⼤ 病 保 险 报 销 6 0 % , 超 出 1 0 万 元 时 , ⼤ 病 保 险报 销 7 0 % ｡ ⼤ 病 保 险 和 居 ⺠ 基 本 医 保 共 同 在 ⼀ 个 ⾃ 然 年 度 内 最 ⾼ 可 以 报 销 55 万 元。
职工居民医保政策
参 保 职 ⼯ 在 哪 ⾥ 看 病 就 医 能 获 得 医 保 报 销 ? 参 保 职 ⼯ 可 以 获 得 哪 些 医 保 待 遇 保 障 ?
参 保 职 ⼯ 在 医 保 定 点 医 疗 机 构 看 病 就 医 , 可 按 规 定 报 销 医 疗 费 ⽤ ｡ 具 体 待 遇 保 障 内 容 如 下 ｡
( ⼀ ) 职 ⼯ 基 本 医 保
主 要 保 障 参 保 职 ⼯ 发 ⽣ 的 ⻔ 诊 ( 含 普 通 ⻔ 诊 ､ ⻔ 诊 慢 性 病 ､⻔ 诊 重 特 ⼤ 疾 病 ､ ⻔ 诊 特 定 药 品 ) 和 住 院 医 疗 费 ⽤ , 同 时 包 含 个⼈ 账 户 待 遇 保 障 ｡
1 . 个 ⼈ 账 户 待 遇 随 ⽤ ⼈ 单 位 参 加 职 ⼯ 医 保 的 在 职 职 ⼯ 个 ⼈ 缴 纳 的 基 本 医 疗保 险 费 计 ⼊ 个 ⼈ 账 户 , 单 位 缴 纳 的 基 本 医 疗 保 险 费 全 部 计 ⼊ 统 筹 基 ⾦ ｡ 个 ⼈ 账 户 资 ⾦ 可 ⽤ 于 ⽀ 付 参 保 ⼈ 近 亲 属 ( 配 偶 ､ ⽗ ⺟ ､ ⼦ 女 ､ 兄 弟 姐 妹 ､ 祖 ⽗ ⺟ ､ 外 祖 ⽗ ⺟ ､ 孙 ⼦ ⼥ ､ 外 孙 ⼦ ⼥ ) 参 加 居 民 医 保 的 个 ⼈ 缴 费 , 并 可 ⽤ 于 ⽀ 付 参 保 ⼈ 员 本 ⼈ 及 其 已 参 保 的 近亲 属 在 定 点 医 药 机 构 就 医 购 药 发 ⽣ 的 个 ⼈ ⾃ 付 医 药 费 ⽤ ｡ 个 ⼈ 账 户 不 得 ⽤ 于 公 共 卫 ⽣ 费 ⽤ ､ 体 育 健 身 或 养 ⽣ 保 健 消 费 等 不 属 于 基 本 医 疗 保 险 保 障 范 围 的 ⽀ 出 ｡
2 . 普 通 ⻔ 诊 保 障
参 保 职 ⼯ 在 定 点 医 疗 机 构 ⻔ 诊 就 医 时 发 ⽣ 的 , 起 付 标 准 以上 ､ 年 度 限 额 以 下 的 政 策 范 围 内 普 通 ⻔ 诊 医 疗 费 ⽤ , ⻔ 诊 统 筹 按 ⽐ 例 报 销 ｡ 其 中 , ⼀ 级 及 以 下 定 点 医 疗 机 构 不 设 起 付 线 , 报 销 ⽐例 5 5 % ; ⼆ 级 医 院 起 付 线 3 0 元 / 次 , 报 销 ⽐ 例 5 5 % ; 三 级 医 院 起 付 线 5 0 元 / 次 , 报 销 ⽐ 例 5 0 % ｡ 退 休 职 ⼯ 报 销 ⽐ 例 在 上 述 基 础 上 多 1 0 个 百 分 点 ｡ 普 通 ⻔ 诊 统 筹 年 最 ⾼ ⽀ 付 限 额 为 在 职 职 ⼯ 1 5 0 0 元 ､ 退 休 ⼈ 员 2 0 0 0 元 ｡
3 . ⻔ 诊 重 症 慢 性 病 保 障 ｡ 参 保 ⼈ 员 罹 患 需 ⻓ 期 或 终 身 在 ⻔ 诊 治 疗 且 医 疗 费 ⽤ 较 ⾼ 的 疾 病 ( 或 治 疗 项 ⽬ ) , 如 恶 性 肿 瘤 ⻔ 诊 放 化 疗 慢 性 肾 功 能 衰 竭 ､ 重 性 精 神 病 等 , 经 申 报 审 核 通 过 后 , 在 定点 医 疗 机 构 发 ⽣ 的 ⻔ 诊 政 策 范 围 内 医 疗 费 ⽤ , 在 ⽉ 限 额 或 年 限 额 内 , 医 保 基 ⾦ 按 ⽐ 例 报 销 ｡
4 . ⻔ 诊 特 定 药 品 保 障 ｡ ⽤ 于 治 疗 癌 症 ､ 罕 ⻅ 病 等 重 特 ⼤ 疾 病 的 临 床 必 需 ､ 疗 效 确 切 ､ 适 应 症 明 确 ､ 价 格 较 ⾼ ､ 适 于 ⻔ 诊 治 疗 的 国 家 谈 判 药 品 , 作 为 ⻔ 诊 特 定 药 品 , 并 纳 ⼊ “ 双 通 道 ” 管 理 范 围 ｡ ⻔ 诊 特 定 药 品 在 定 点 医 疗 机 构 与 “ 双 通 道 ” 药 店 执 ⾏ 统 ⼀ 的 医 保 ⽀ 付 政 策 , 限 额 内 不 设 起 付 线 , 报 销 ⽐ 例 为 8 5 % ｡
5 . 住 院 保 障
职 ⼯ 医 保 的 住 院 报 销 起 付 标 准 原 则 上 不 ⾼ 于 统 筹 地 区 年 职⼯ 平 均 ⼯ 资 的 1 0 % , 不 同 级 别 医 疗 机 构 起 付 标 准 不 同 ｡ 起 付 标 准以 上 ､ 最 ⾼ ⽀ 付 限 额 以 下 的 住 院 政 策 范 围 内 费 ⽤ , 职 ⼯ 医 保 报 销 ⽐ 例 根 据 不 同 级 别 医 疗 机 构 适 当 拉 开 差 距 ｡
( ⼆ ) 职 ⼯ ⼤ 额 医 疗 费 ⽤ 补 充 保 险 ｡ 参 加 基 本 医 保 的 职 ⼯ ,每 ⼈ 每 年 再 缴 纳 1 9 0 元 可 参 加 职 ⼯ ⼤ 额 医 疗 保 险 ｡ 参 保 ⼈ 年 度 内发 ⽣ 的 超 过 职 ⼯ 基 本 医 保 年 最 ⾼ ⽀ 付 限 额 ( 即 8 万 元 ) 的 医 疗 费 ⽤ , 由 职 ⼯ ⼤ 额 医 疗 保 险 按 应 纳 ⼊ ⼤ 额 医 保 赔 付 范 围 费 ⽤ 的 8 5 %⽐ 例 报 销 ｡ ⼤ 额 医 保 ⼀ 年 最 多 报 销 4 0 万 元 ｡
( 三 ) ⽣ 育 保 险 ｡ 职 ⼯ 随 ⽤ ⼈ 单 位 参 加 ⽣ 育 保 险 , 职 ⼯ 个 ⼈不 缴 费 , 由 ⽤ ⼈ 单 位 按 规 定 缴 纳 ⽣ 育 保 险 费 , 与 职 ⼯ 基 本 医 疗 保 险 统 ⼀ 征 缴 ｡ ⽣ 育 保 险 待 遇 包 括 ⽣ 育 医 疗 费 ⽤ 和 ⽣ 育 津 贴 ｡ 男 职 ⼯ 的 未 就 业 且 未 参 加 居 ⺠ 医 保 的 配 偶 , 符 合 国 家 和 省 计 划 ⽣ 育 规定 ⽣ 育 的 , 可 享 受 ⼀ 次 性 ⽣ 育 补 助 ⾦ , 标 准 为 我 市 上 年 度 按 规 定 ⽀ 付 的 ⼈ 均 ⽣ 育 医 疗 费 ⽤ 的 5 0 %。
城乡居民参保缴费
⼀､ 河 南 省 2 0 2 6 年 度 城 乡 居 ⺠ 医 保 缴 费 标 准 ? 起 ⽌ ⽇ 期 ?
城 乡 居 ⺠ 医 保 筹 资 标 准 调 整 为 每 ⼈ 1 1 0 0 元 , 其 中 个 ⼈ 缴 费4 0 0 元 , 财 政 补 助 每 ⼈ 7 0 0 元 , 集 中 征 缴 期 为 2 0 2 5 年 9 ⽉ 1 ⽇ 至 1 2 ⽉ 3 1 ⽇ ｡
⼆ ､ 享 受 待 遇 时 间
2 0 2 6 年 1 ⽉ 1 ⽇ ⾄ 2 0 2 6 年 1 2 ⽉ 3 1 ⽇ ｡
三 ､ 缴 费 ⽅ 式
( ⼀ ) 线 上 缴 费
1 . “ 河 南 税 务 ” 微 信 公 众 号 ｡
2 . “ 河 南 税 务 ” A P P ､ “ 豫 事 办 ” A P P 等 ｡
3 . 微 信 A P P “ 河 南 税 务 ” ⼩ 程 序 ｡
4 . ⽀ 付 宝 A P P “ 河 南 税 务 ” ⼩ 程 序 ｡
( ⼆ ) 线 下 缴 费
可 持 有 效 身 份 证 件 , 就 近 到 有 代 收 资 质 的 商 业 银 ⾏ ⽹ 点 或 当 地 办 税 服 务 厅 办 理 缴 费 ｡
四 ､ 职 ⼯ 医 保 个 ⼈ 账 户 代 缴 范 围
河 南 省 职 ⼯ 医 保 个 ⼈ 账 户 可 为 本 省 范 围 内 参 保 的 近 亲 属 ( 包 括 配 偶 ､ ⽗ ⺟ ､ ⼦ ⼥ ､ 兄 弟 姐 妹 ､ 祖 ⽗ ⺟ ､ 外 祖 ⽗ ⺟ ､ 孙 ⼦ ⼥ ､外 孙 ⼦ ⼥ 等 ) 缴 纳 居 ⺠ 医 保 费 , 在 ⽀ 付 宝 ､ 微 信 搜 索 “ 河 南 税 务 ”⼩ 程 序 , 进 ⼊ “ 职 ⼯ 个 ⼈ 账 户 代 缴 居 ⺠ 医 保 费 ” 模 块 , 按 流 程 操 作 后 即 可 完 成 代 缴 ｡
五 ､ 在 集 中 缴 费 期 不 缴 费 , 如 果 ⽣ 病 了 可 以 中 途 再 缴 费 报 销 医 疗 费 ⽤ 吗 ?
从 2 0 2 5 年 起 , 未 在 集 中 征 缴 期 参 保 和 中 断 缴 费 ⼈ 员 再 参 保 都 会 有 等 待 期 , ⾄ 少 3 个 ⽉ ｡ 等 待 期 就 是 交 了 钱 要 等 3 个 ⽉ 才 能 报 销 , 3 个 ⽉ 期 间 发 ⽣ 的 费 ⽤ 不 能 报 销 ｡ ⽽ 且 , 每 多 断 ⼀ 年 ,会 增 加 ⼀ 个 ⽉ 的 等 待 期。
医保支付方式改革
⼀､ 什 么 是 医 保 ⽀ 付 ⽅ 式 改 ⾰ ?
医 保 ⽀ 付 ⽅ 式 改 ⾰ 是 指 通 过 推 ⾏ 以 按 病 组 ( D R G ) 和 病 种 分 值 ( D I P ) 付 费 为 主 的 多 元 复 合 式 ⽀ 付 ⽅ 式 , 逐 步 替 代 按 项 ⽬ 付 费 , 进 ⼀ 步 提 ⾼ 医 保 基 ⾦ 使 ⽤ 效 率 , 保 障 参 保 群 众 权 益 , 促 进 医 疗 服 务 质 量 提 升 的 ⼀ 种 改 ⾰ 措 施 ｡
⼆ ､ 医 保 ⽀ 付 ⽅ 式 改 ⾰ 对 参 保 ⼈ 员 有 什 么 影 响 ?
医 保 ⽀ 付 ⽅ 式 是 医 保 经 办 机 构 向 医 疗 机 构 ⽀ 付 费 ⽤ 的 具 体⽅ 式 , 参 保 ⼈ 员 的 报 销 ⽐ 例 ､ 起 付 线 ､ 封 顶 线 等 均 不 会 发 ⽣ 变 化 ,对 参 保 ⼈ 员 的 就 医 流 程 及 报 销 政 策 没 有 影 响 ｡ D R G / D I P 付 费 对 定 点 医 疗 机 构 实 ⾏ “ 结 余 留 ⽤ , 合 理 超 ⽀ 分 担 ” , 医 疗 机 构 可 以 通过 合 理 施 治 ､ 控 制 成 本 ､ 提 升 服 务 效 率 获 得 医 保 资 ⾦ 结 余 , 同 时 也 能 降 低 患 者 就 医 费 ⽤ , 减 轻 群 众 就 医 负 担 ｡
三 ､ 实 ⾏ D R G / D I P 后 , 医 保 对 病 ⼈ 住 院 天 数 有 没 有 限 制 ?
国 家 和 省 级 医 保 部 ⻔ 从 未 出 台 “ 单 次 住 院 不 超 过 1 5 天 ” 之 类 的 限 制 性 规 定 ｡ 对 少 数 医 疗 机 构 将 医 保 ⽀ 付 标 准 的 “ 均 值 ” 变“ 限 额 ” , 以 “ 医 保 额 度 到 了 ” 等 理 由 强 ⾏ 要 求 患 者 出 院 ､ 转 院 或 ⾃ 费 住 院 的 情 况 , 参 保 患 者 可 以 及 时 向 当 地 医 保 部 ⻔ 反 映 , 医保 部 ⻔ 将 严 格 按 照 医 保 定 点 协 议 对 医 疗 机 构 进 ⾏ 处 理 ｡
医保药品知识
为 了 将 更 多 好 药 纳 ⼊ 医 保 , 国 家 医 保 局 ⾃ 成 ⽴ 以 来 , 不 断 推 进 国 家 医 保 药 品 ⽬ 录 调 整 ⼯ 作 ｡ 新 版 国 家 医 保 药 品 ⽬ 录 , ⾃ 2 0 2 6 年 1 ⽉ 1 ⽇ 起 正 式 执 ⾏ , ⽬ 录 内 药 品 总 数 达 到 3 2 5 3 种 ｡
⼀､ 什 么 是 医 保 药 品 ?
在 医 保 药 品 ⽬ 录 内 的 药 品 , 被 称 为 “ 医 保 药 品 ” , 医 保 药 品 主 要 分 为 两 ⼤ 类 , 分 别 是 甲 类 药 品 和 ⼄ 类 药 品 ｡ 甲 类 药 品 是 临 床治 疗 必 需 ､ 使 ⽤ ⼴ 泛 ､ 疗 效 好 ､ 同 类 药 品 中 价 格 较 低 的 药 品 ; ⼄ 类 药 品 是 可 供 临 床 治 疗 选 择 使 ⽤ ､ 疗 效 好 ､ 同 类 药 品 中 ⽐ 甲 类 药 品 价 格 ⾼ 的 药 品 ｡
⼆ ､ 医 保 药 品 报 销 ⽐ 例 跟 哪 些 因 素 有 关 ?
参 保 ⼈ 使 ⽤ “ 甲 类 ” 药 品 时 , 可 以 全 额 纳 ⼊ 报 销 范 围 ｡ ⼄ 类 药 品 有 ⾸ ⾃ 付 ⽐ 例 , 并 且 同 ⼀ 种 药 在 不 同 的 省 市 ⾸ ⾃ 付 ⽐ 例 会 存 在 ⼀ 定 的 差 异 ｡ 具 体 医 保 药 品 的 报 销 ⽐ 例 与 参 保 群 众 参 保 性 质( 职 ⼯ 医 保 ､ 居 ⺠ 医 保 ) , 药 品 分 类 ( 甲 类 ､ ⼄ 类 ) , 就 诊 医 院 的 医 院 等 级 ( 三 级 ､ ⼆ 级 ､⼀ 级 及 以 下 ) , 就 诊 形 式 ( 住 院 ､ ⻔诊 ) 等 有 关 , 除 此 之 外 , 还 与 患 者 是 否 涉 及 ⻔ 诊 慢 性 病 ､ ⻔ 诊 特 定 药 品 ､ 双 通 道 等 待 遇 有 关 ｡
三 ､ 什 么 是 国 谈 药 品 ? 双 通 道 管 理 药 品 ?
国 家 医 保 谈 判 药 品 ( 国 谈 药 品 ) 是 由 国 家 集 中 组 织 谈 判 确 定 的 药 品 , 药 价 ⼤ 幅 度 降 低 , 且 纳 ⼊ 医 保 报 销 范 围 ｡ “ 双 通 道 ” 管 理 药 品 ( 以 下 简 称 “ 双 通 道 ” 药 品 ) 主 要 是 指 临 床 价 值 ⾼ ､ 患 者 急 需 ､ 替 代 性 不 ⾼ 的 谈 判 药 品 ｡ 参 保 患 者 通 过 定 点 医 疗 机 构 开 具 的 外 配 处 ⽅ , 在 “ 双 通 道 ” 零 售 药 店 购 买 “ 双 通 道 ” 药 品 , 医 保 基 金 按 规 定 予 以 支 付。
药品和医用耗材集中带量采购
⼀､ 什 么 是 药 品 医 ⽤ 耗 材 集 中 带 量 采 购 ? 跟 以 往 的 采 购 ⽅ 式 有 什 么 不 同 ?
药 品 和 医 ⽤ 耗 材 集 中 带 量 采 购 可 以 理 解 为 ⼀ 次 “ 团 购 ” ｡ 以 国 家 组 织 药 品 集 中 采 购 举 例 来 说 , 就 是 国 家 把 全 国 医 疗 机 构 零 散 的 药 品 采 购 量 “ 打 包 ” , 以 “ 团 购 ” 的 ⽅ 式 向 药 品 企 业 明 确 购 买的 数 量 , 企 业 根 据 约 定 的 数 量 进 ⾏ 竞 价 , 产 ⽣ 中 选 结 果 ｡ 与 以 往 的 采 购 ⽅ 式 相 ⽐ , 集 中 带 量 采 购 最 ⼤ 的 特 点 就 是 要 求 招 采 合 ⼀､量 价 挂 钩 ｡ 集 中 带 量 采 购 可 以 给 企 业 ⼀ 个 明 确 的 销 售 承 诺 和 预 期 , ⽅ 便 企 业 安 排 ⽣ 产 , 控 制 成 本 , 通 过 市 场 竞 争 产 ⽣ ⼀ 个 合 理 的 价 格 , 达 到 降 低 医 药 价 格 , 减 轻 患 者 ⽤ 药 负 担 , 确 保 医 保 基 ⾦ 安 全 可 持 续 的 ⽬ 的 ｡
⼆ ､ 集 中 带 量 采 购 的 药 品 和 医 ⽤ 耗 材 有 哪 些 ? 价 格 降 了 多 少 ?
截 ⾄ 2 0 2 6 年 4 ⽉ , 我 省 已 落 地 执 ⾏ 集 采 药 品 1 3 0 9 种 , 医 ⽤ 耗 材 2 4 1 种 , 集 采 药 品 涉 及 品 种 多 为 ⾼ ⾎ 压 ､ 调 ⾎ 脂 ､ 糖 尿 病 ､精 神 病 ､ 病 毒 性 肝 炎 ､ 恶 性 肿 瘤 等 慢 性 病 和 重 ⼤ 疾 病 ⽤ 药 ; 医 药 耗 材 聚 焦 群 众 反 映 强 烈 的 医 ⽤ 耗 材 , 如 冠 脉 ⽀ 架 ､ ⻣ 科 创 伤 ､ ⻣ 科 关 节 ､ 药 物 涂 层 球 囊 和 ⼈ ⼯ ⽿ 蜗 等 价 值 ⾼ 的 ⾼ 值 医 ⽤ 耗 材 , 也有 如 留 置 针 ､ 采 ⾎ 管 等 常 ⽤ 的 医 ⽤ 耗 材 ｡ 中 选 产 品 的 价 格 ⼤ 幅 下 降 , 中 选 药 品 平 均 降 幅 超 过 5 0 % , 中 选 耗 材 平 均 降 幅 7 0 % 左 右 ｡
三 ､ 价 格 降 幅 这 么 ⼤ , 集 中 采 购 的 中 选 产 品 质 量 有 保 障 吗 ?
集 中 采 购 坚 持 以 市 场 为 主 导 的 价 格 形 成 机 制 , 企 业 ⾃ 愿 参 加 ､ ⾃ 主 报 价 , 通 过 公 平 竞 争 产 ⽣ 中 选 价 格 ｡ 集 中 采 购 挤 出 的 是 以 往 在 流 通 领 域 ⻓ 期 存 在 的 不 合 理 ⽔ 分 , ⽽ ⾮ ⽣ 产 成 本 , 相 同 的企 业 ⽣ 产 的 相 同 的 产 品 , 仅 仅 是 通 过 集 采 让 价 格 回 到 了 合 理 区 间 , 不 影 响 药 品 和 医 ⽤ 耗 材 的 质 量 ⽔ 平 ｡ 同 时 , 药 监 等 相 关 部 ⻔在 药 品 ､ 医 ⽤ 耗 材 的 原 辅 料 ､ ⽣ 产 ⼯ 艺 ､ 质 量 检 测 和 疗 效 等 ⽅ ⾯ 制 定 严 格 标 准 , 并 以 契 约 ⽅ 式 夯 实 中 选 企 业 责 任 , 明 确 违 约 惩 戒 和 处 置 机 制 , 同 时 强 化 对 中 选 药 品 和 医 ⽤ 耗 材 的 监 督 检 查 和 产 品 抽 检 , 确 保 中 选 品 种 降 价 不 降 质 ｡
四 ､ 在 哪 ⾥ 可 以 买 到 这 些 中 选 药 品 , 可 以 使 ⽤ 到 这 些 中 选 耗 材 ?
药 品 集 中 带 量 采 购 参 与 范 围 是 全 省 所 有 公 ⽴ 医 院 ､ 驻 豫 军 队 医 院 , 同 时 , 为 了 增 加 群 众 购 药 的 便 捷 性 和 可 及 性 , 医 保 定 点 ⺠ 营 医 院 和 零 售 药 店 也 可 ⾃ 愿 参 加 ｡ 在 以 上 参 与 集 中 采 购 的 医 院 均 可 购 买 到 中 选 药 品 ｡ 但 由 于 ⺠ 营 医 院 和 零 售 药 店 没 有 药 品 零 差 价 的 要 求 , 部 分 ⺠ 营 医 院 和 零 售 药 店 中 选 药 品 价 格 可 能 略 有 提 ⾼ ｡医 ⽤ 耗 材 相 对 药 品 , 更 多 的 需 要 医 护 ⼈ 员 去 使 ⽤ , 集 中 采 购 的 各 类 医 ⽤ 耗 材 在 我 省 参 与 集 采 的 医 院 均 可 以 使 ⽤ 到 ｡
医保基金监管
⼀、 《 医 疗 保 障 基 ⾦ 使 ⽤ 监 督 管 理 条 例 》 适 ⽤ 范 围 是 什 么 ?
适 ⽤ 于 中 华 ⼈ ⺠ 共 和 国 境 内 基 本 医 疗 保 险 ( 含 ⽣ 育 保 险 ) 基 ⾦ ､ 医 疗 救 助 基 ⾦ 等 医 疗 保 障 基 ⾦ 使 ⽤ 及 其 监 督 管 理 ｡ 此 外 , 职 ⼯ ⼤ 额 医 疗 费 ⽤ 补 助 ､ 公 务 员 医 疗 补 助 等 医 疗 保 障 资 ⾦ 使 ⽤ 的 监督 管 理 , 参 照 本 条 例 执 ⾏ ｡ 居 ⺠ ⼤ 病 保 险 资 ⾦ 的 使 ⽤ 按 照 国 家 有关 规 定 执 ⾏ , 医 疗 保 障 ⾏ 政 部 ⻔ 应 当 加 强 监 督 ｡
⼆ ､ 参 保 ⼈ 哪 些 ⾏ 为 属 于 违 法 违 规 使 ⽤ 医 保 基 ⾦ ?
个 ⼈ 有 下 列 情 形 之 ⼀ 的 , 由 医 疗 保 障 ⾏ 政 部 ⻔ 责 令 改 正 ; 造 成 医 疗 保 障 基 ⾦ 损 失 的 , 责 令 退 回 ; 属 于 参 保 ⼈ 员 的 , 暂 停 其 医 疗 费 ⽤ 联 ⽹ 结 算 3 个 ⽉ ⾄ 1 2 个 ⽉ :
1 . 将 本 ⼈ 的 医 疗 保 障 凭 证 交 由 他 ⼈ 冒 名 使 ⽤ ;
2 . 重 复 享 受 医 疗 保 障 待 遇 骗 取 医 保 基 ⾦ ;
3 . 利 ⽤ 享 受 医 疗 保 障 待 遇 的 机 会 转 卖 药 品 并 接 受 返 现 ､ 实 物 或 者 获 得 ⾮ 法 利 益 ;
三 ､ 定 点 医 药 机 构 违 反 《 条 例 》 规 定 , 将 受 到 哪 些 惩 罚 ?
( ⼀ ) 国 务 院 医 疗 保 障 ⾏ 政 部 ⻔ 应 当 建 ⽴ 定 点 医 药 机 构 ､ ⼈ 员 等 信 ⽤ 管 理 制 度 , 根 据 信 ⽤ 评 价 等 级 分 级 分 类 监 督 管 理 , 将 ⽇ 常 监 督 检 查 结 果 ､ ⾏ 政 处 罚 结 果 等 情 况 纳 ⼊ 全 国 信 ⽤ 信 息 共 享 平 台 和 其 他 相 关 信 息 公 示 系 统 , 按 照 国 家 有 关 规 定 实 施 惩 戒 ｡
( ⼆ ) 定 点 医 药 机 构 违 反 服 务 协 议 的 , 医 疗 保 障 经 办 机 构 可 以 督 促 其 履 ⾏ 服 务 协 议 , 按 照 服 务 协 议 约 定 暂 停 或 者 不 予 拨 付 费 ⽤ ､ 追 回 违 规 费 ⽤ ､ 中 ⽌ 相 关 责 任 ⼈ 员 或 者 所 在 部 ⻔ 涉 及 医 疗 保 障 基 ⾦ 使 ⽤ 的 医 药 服 务 , 直 ⾄ 解 除 服 务 协 议 ｡
( 三 ) 定 点 医 药 机 构 有 下 列 情 形 之 ⼀ 的 , 由 医 疗 保 障 ⾏ 政 部⻔ 责 令 改 正 , 并 可 以 约 谈 有 关 负 责 ⼈ ; 造 成 医 疗 保 障 基 ⾦ 损 失 的 ,责 令 退 回 , 处 造 成 损 失 ⾦ 额 1 倍 以 上 2 倍 以 下 的 罚 款 ; 拒 不 改 正或 者 造 成 严 重 后 果 的 , 责 令 定 点 医 药 机 构 暂 停 相 关 责 任 部 ⻔ 6 个⽉ 以 上 1 年 以 下 涉 及 医 疗 保 障 基 ⾦ 使 ⽤ 的 医 药 服 务 ; 违 反 其 他 法 律､ ⾏ 政 法 规 的 , 由 有 关 主 管 部 ⻔ 依 法 处 理 :
1 . 分 解 住 院 ､ 挂 床 住 院 ;
2 . 违 反 诊 疗 规 范 过 度 诊 疗 ､ 过 度 检 查 ､ 分 解 处 ⽅ ､ 超 量 开 药 ､重 复 开 药 或 者 提 供 其 他 不 必 要 的 医 药 服 务 ;
3 . 重 复 收 费 ､ 超 标 准 收 费 ､ 分 解 项 ⽬ 收 费 ;
4 . 串 换 药 品 ､ 医 ⽤ 耗 材 ､ 诊 疗 项 ⽬ 和 服 务 设 施 ;
5 . 为 参 保 ⼈ 员 利 ⽤ 其 享 受 医 疗 保 障 待 遇 的 机 会 转 卖 药 品 , 接 受 返 还 现 ⾦ ､ 实 物 或 者 获 得 其 他 ⾮ 法 利 益 提 供 便 利 ;
6 . 将 不 属 于 医 疗 保 障 基 ⾦ ⽀ 付 范 围 的 医 药 费 ⽤ 纳 ⼊ 医 疗 保 障 基 ⾦ 结 算 ;
7 . 造 成 医 疗 保 障 基 ⾦ 损 失 的 其 他 违 法 ⾏ 为 ｡
异地就医
⼀､ 具 体 适 ⽤ 于 哪 些 ⼈ 群 ?
异 地 ⻓ 期 居 住 ⼈ 员 , 即 ⻓ 期 在 参 保 市 以 外 ⼯ 作 ､ 居 住 ､ ⽣ 活 的 ⼈ 员 , 包 括 异 地 安 置 退 休 ⼈ 员 ､ 异 地 ⻓ 期 居 住 ⼈ 员 ､ 常 驻 异 地 ⼯ 作 ⼈ 员 等 ｡ 临 时 外 出 就 医 ⼈ 员 , 即 因 ⼯ 作 ､ 旅 游 等 原 因 异 地 急诊 抢 救 ⼈ 员 以 及 其 他 临 时 外 出 就 医 ⼈ 员 , 包 括 异 地 转 诊 就 医 ⼈ 员 ｡
⼆ ､ 如 何 办 理 异 地 就 医 备 案 呢 ?
参 保 ⼈ 员 异 地 就 医 前 , 可 通 过 河 南 医 保 ⼩ 程 序 ､ 国 家 医 保 服务 平 台 A p p ､ 国 家 异 地 就 医 备 案 ⼩ 程 序 ､ 国 务 院 客 户 端 ⼩ 程 序 办 理 异 地 就 医 备 案 ⼿ 续 ｡
三 , 报 销 是 什 么 标 准 ?
1 . 跨 省 异 地 ⻓ 期 居 住 ⼈ 员 ｡ 报 销 标 准 视 备 案 办 理 形 式 的 不同 , 区 分 材 料 制 办 理 和 承 诺 制 办 理 两 种 ｡ 以 材 料 制 办 理 的 , 即 按 照 备 案 类 型 提 供 对 应 材 料 的 , 可 随 时 变 更 或 取 消 备 案 ｡ 材 料 制 备 案 ⼈ 员 在 备 案 地 就 医 时 , ⽀ 付 ⽐ 例 与 参 保 地 同 级 别 医 疗 机 构 ⼀致 ; 备 案 有 效 期 内 确 需 回 参 保 地 就 医 的 , 不 降 低 报 销 ⽐ 例 ｡ 以 承 诺 制 办 理 但 未 补 充 材 料 的 , 6 个 ⽉ 内 不 得 变 更 或 取 消 备 案 , 且 取 消 备 案 后 2 4 个 ⽉ 内 不 得 再 次 以 承 诺 制 办 理 异 地 ⻓ 期 居 住 备 案 ｡
承 诺 制 备 案 ⼈ 员 在 备 案 地 就 医 时 , ⽀ 付 ⽐ 例 与 参 保 地 同 级 别 医 疗 机 构 ⼀ 致 ; 备 案 有 效 期 内 确 需 回 参 保 地 就 医 的 , ⽀ 付 ⽐ 例 降 低 2 0 个 百 分 点 ｡ 承 诺 制 备 案 ⼈ 员 补 充 相 应 材 料 后 , 享 受 与 材 料 制备 案 相 同 就 医 待 遇 ｡
2 . 临 时 外 出 就 医 ⼈ 员 ｡ 异 地 转 诊 ⼈ 员 和 异 地 急 诊 抢 救 ⼈ 员 ⽀ 付 ⽐ 例 降 低 1 0 个 百 分 点 左 右 , ⾮ 急 诊 且 未 转 诊 的 其 他 临 时 外 出 就 医 ⼈ 员 ⽀ 付 ⽐ 例 降 低 2 0 个 百 分 点 左 右 ｡ 备 案 有 效 期 内 回 参 保地 就 医 的 享 受 正 常 待 遇 ｡因 参 保 ⼈ 员 提 供 虚 假 备 案 材 料 造 成 基 ⾦ 损 失 的 , 按 照 《 医 疗保 障 基 ⾦ 使 ⽤ 监 督 管 理 条 例 》 等 相 关 规 定 执 ⾏ ｡
四 ､ 如 何 结 算 ?
异 地 就 医 备 案 后 可 直 接 结 算 ｡ 对 于 来 不 及 办 理 备 案 的 参 保 ⼈ , 若 参 保 ⼈ 出 院 ⾃ 费 结 算 后 按 规 定 补 办 备 案 ⼿ 续 的 , 也 可 以 按 参 保 地 规 定 办 理 医 保 ⼿ ⼯ 报 销｡文件来源于浉河区医疗保障局。
